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für: ....................................................................... geboren am:.....................................
aus: ................................................................................................................................
.........................wird seit ( ) in unserer Praxis behandelt.
Der Patient leidet an ( ) den Folgezuständen einer ( )angeborenen Spaltbildung der Wirbelsäule, ( )wozu u.a. eine Querschnittslähmung, eine Lähmung von Harnblase und Darm mit Inkontinenz für Stuhlgang und Urin gehören.
( )Außerdem bestehen ( )eine körperliche Minderbelastbarkeit,
( )Eine ambulante Vorsorgekur nach § 23 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V ist erforderlich, um eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes entgegenzuwirken, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
( )Ein Kuraufenthalt wurde bisher nicht gewährt.
Der letzte Kuraufenthalt liegt
( ) Monate
( ) Jahre zurück.
( ) Eine erneute Maßnahme ist wegen akuter Verschlechterung des Krankheitszustandes, neu aufgetretener rehabilitationsbedürftiger Behinderungsmerkmale
( ) vor einem Ablauf von 36 Monaten erforderlich.
( ) In den regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens ist das Kind
( ) vollständig, ( )in erheblichem Umfang ( )von Fremdhilfe ( )von Beaufsichtigung abhängig. ( ) Akute gesundheitliche Störungen können ( ) jederzeit ( )auftreten.
( )Nach § 11 Abs.3 SGB V ist ( )Deshalb ( )ist die Anwesenheit ( )oder die unmittelbare Verfügbarkeit
( )der Mutter ( )des Vaters ( ) als ( )eine auf den Patienten spezialisierte Begleitperson erforderlich.
( )Bei der Wahl der Einrichtung ist weniger die Lage in einem Kurort entscheidend als vielmehr die Erfahrung der Einrichtung mit der Rehabilitation von mehrfachbehinderten Patienten.
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Unterschrift / Spina bifida-Ambulanz