Hirnwasserableitung in den Bauchraum

 

 

 

auch: ventrikulo-peritonealer Shunt, v-p-Shunt.

Definition

Bei einer Störung des Hirnwasserkreislaufes kann das Hirnwasser (Hirn-Rückenmarksflüssigkeit, Liquor cerebrospinalis) aus der (meist) rechten seitlichen Hirnkammer (lat. Ventrikel) in den Bauchraum (lat. Peritoneum) abgeleitet werden. Man spricht von einer ventrikulo-peritonealen Hirnwasserableitung. Ein Katheter wird in die Hirnkammer (zentraler Katheter) vorgeschoben und mit dem oberen Ende eines Ventils verbunden, das seitlich am Kopf unter die Haut eingelegt (implantiert) wird. Das Ventil ist in der Regel mit einem Schutz gegen eine zu starke Hirnwasserableitung (Überdrainage), ein sog. Anti-Sog-Ventil (Anti-Siphon-Device, ASD) versehen (vgl. Hirnwasserableitung, Allgemeines). Der Bauchkatheter (peripherer Katheter) wird am unteren Ende des Ventils befestigt und unter die Haut verlegt. Kleine Einschnitte am Hals und am Bauch - diese Stellen sind an einer Hautnarbe zu erkennen - kennzeichnen die Stellen, an denen der Katheter unter die Haut eingeführt wurde. Etwa in Höhe der Narbe am Bauch tritt der Katheter in die Bauchhöhle ein.

Bestandteile der Hirnwasserableitung / Komplikationen / Therapie

Zentraler Katheter 

Der Anteil des Shunts, der in die Hirnkammer eingeführt wird, wird als zentraler Katheter bezeichnet. An seiner Spitze ist er mit mehreren kleinen Öffnungen versehen, durch die das Hirnwasser in den Katheter eintreten kann.

Mögliche Veränderungen am zentralen Katheter
Das Verlegen der Öffnungen ist möglich

a) durch das Venengeflecht, welches das Hirnwasser bildet (Plexus chorioideus) 
Symptome: Das Ventil (das gilt nur für das Pudenz- und Spitz-Holter-Ventil und seine
verschiedenen Formen) lässt sich leicht eindrücken, füllt sich aber zunehmend verzögert
oder gar nicht mehr auf. Langsam deutlicher werdende Hirndruckzeichen.
b) durch Überdrainage können sich die Hirnkammern so stark - häufig durch
Flüssigkeitsmangel verstärkt - verengen (Schlitzventrikel), dass sich der Katheter an die

Wand der Hirnkammer anlegt, und kein Hirnwasser mehr abfließen kann.

Symptome: Es treten - manchmal lageabhängig - flüchtige oder länger anhaltende Hirndruckzeichen auf. Ursache ist ein Wiederaufweiten der Hirnkammer durch die ständige Neubildung von Hirnwasser.
Diagnose: Das Computertomogramm zeigt bei Überdrainage eine erhebliche Verengung der Hirnkammern oder/und eine Katheterspitze, die allseits von Hirngewebe umgeben ist.
Therapie: Häufig reicht bereits das Hinlegen und die Gabe eines Schmerzmittels bei gleichzeitig erhöhter Flüssigkeitsgabe (beginnend mit kleinen Mengen). Wenn Trinken nicht möglich oder eingeschränkt ist, kann der Flüssigkeitsausgleich durch eine Infusion erfolgen. Weitere Informationen >> Schlitzventrikel

c) Das Lösen des Katheters vom Ventil ist eine mögliche, aber seltene Komplikation.

Symptome: Akut auftretende Hirndruckzeichen. Über dem Ventil ist häufig eine weiche Schwellung (Liquorkissen) zu tasten.
Therapie: Operative Wiederherstellung einer normalen Passage.

Ventil

Das Ventil reguliert den Druck, bei dem das Hirnwasser abfließen kann. Es gestattet das nur das Abfließen des Hirnwassers in eine Richtung, d.h. es verhindert einen Rückfluss. Das Ventil kann - je nach Typ - auf einen bestimmten (niedrigen, mittleren oder hohen) Druck eingestellt sein. Andere Ventiltypen ermöglichen eine variable Einstellung des Ableitungsdruckes. An seinem oberen Ende ist es das Ventil mit dem zentralen Katheter, an seinem unteren Ende mit dem peripheren Katheter verbunden.
Fragen Sie den behandelnden Chirurgen stets nach der Art des Ventils und lassen Sie sich einen „Ventilpass“ ausstellen.

Mögliche Veränderungen am Ventil:
 

  1. Versagen des Ventilmechanismus
    Ursache: Mechanischer Defekt z.B. nach einem Schädeltrauma
    Symptome: Das allmählichem Versagen kann unbemerkt bleiben oder auch mit Hirndruckzeichen verbunden sein. Bei plötzlichem Versagen können akute Hirndruckzeichen auftreten.
    Therapie: Der Austausch des Ventils wird in der Regel erforderlich sein.

  2. Lösen des peripheren Katheters vom Ventil
    Ursache: Abnorme Zugspannung am peripheren Katheter
    Symptome: Akute Hirndruckzeichen, oft weiche Schwellung über dem Ventil.
    Therapie: Operative Wiederherstellung der Verbindung. 

Peripherer Katheter 

Der Anteil der Hirnwasserableitung, der das Hirnwasser vom Ventil in den Bauchraum ableitet, wird als peripherer Katheter bezeichnet. In der Regel werden zwischen 20 und 30 cm Katheterlänge in den Bauchraum vorgeschoben. Diese „Katheterreserve“ wird durch das Längenwachstum allmählich aufgebraucht.
>> Überwachung des Bauchraumkatheters

Mögliche Komplikationen des peripheren Katheter:  

  1. Lageveränderung  durch Wachstum
    Durch das normale Längenwachstum (des Kindes und Jugendlichen) wird der periphere Katheter allmählich aus seiner ursprünglichen Lage im Bauchraum zurückgezogen. Wenn die untere Katheterspitze den Bauchraum verlässt, liegt sie unmittelbar unter der Haut. Der Abfluss der Hirnwassers ist dann nur noch sehr eingeschränkt oder nicht mehr möglich. Liegt das Katheterende nur noch wenige cm im Bauchraum, kann die Katheterspitze durch eine Überstreckung (z.B. beim Schwimmen oder bei der Physiotherapie) aus dem Bauchraum gezogen werden.
    Symptome:
    a) Die allmähliche Verlagerung wird im Allgemeinen nicht bemerkt.
    b) Haftet der Katheter in seinem Verlauf an, gerät er unter Spannung, Er ist seitlich am
    Hals unter der Haut straff gespannt zu tasten, was mit einem leichten ziehenden
    Schmerz verbunden sein oder unbemerkt bleiben kann.
    Diagnose:
    a) Die Länge des Katheters im Bauchraum und damit die  Verlagerung der unteren
    Katheterspitze lässt sich mit Hilfe einer Wachstumskurve orientierend berechnen
    (Anleitung: vgl. Handbuch: Überwachung des Bauchkatheters bei v.p.-Shunt).
    b) Sichere Auskunft über Länge und Lage des Katheters ergibt eine Röntgenaufnahme.
    Die Eintrittstelle des Katheters in den Bauchraum (Bauchnarbe) lässt sich durch eine
    röntgendichte Büroklammer markieren.
    Therapie
    Vorsorgliche Verlängerung des Bauchkatheters
    Eine Verlängerung des Katheters wird erforderlich, wenn die Funktion der Hirnwasserableitung beeinträchtigt ist. Weil aber ein allmähliches Versagen der Hirnwasserableitung häufig unbemerkt bleibt, wird eine vorsorgliche Verlängerung des Katheters empfohlen, wenn die untere Katheterspitze in der Nähe der Eintrittsstelle in den Bauchraum liegt.

  2. Ablösung des Katheters vom Ventil (Diskonnektion)
    Durch das Längenwachstum zieht sich der periphere Katheter, der unter der Haut liegt, aus seiner ursprünglichen Lage zurück. Voraussetzung ist, dass der Katheter in seinem gesamten Verlauf frei beweglich ist. Ist der Katheter jedoch in seinem Verlauf (unter der Haut, an Narben, im Bauchraum usw.) festgewachsen, gerät er unter Spannung. Durch die Dehnbarkeit des Katheters kann diese Spannung weitgehend ausgeglichen werden. Durch den Dauerzug kann es jedoch auch zur Lösung des Katheters im Bereich des Ventils oder zum Abriss im Katheterverlauf kommen.
    Symptome:
    1. Im Bereich des Halses ist eine abnorme Spannung des Katheters am deutlichsten zu
    sehen und zu tasten. Auch am Brustkorb oder Bauch ist eine Anspannung zu tasten und
    zu spüren.
    2. Bei Ablösung des Katheters ist eine weiche Schwellung unterhalb des Ventils unter der
    Haut zu tasten.
    3. Auch entlang des Katheters kann sich eine weiche Schwellung entwickeln.
    4. Als Folge einer Ablösung können Hirndruckzeichen auftreten:
    a) akute H., wenn plötzlich kein Hirnwasser mehr abfließen kann,
    b) abgemilderte H. sind zu erwarten, wenn ein Teil des Hirnwassers über den Hautkanal,
    in dem der Katheter liegt, noch abfließen kann:
    c) Hirndruckzeichen fehlen, wenn das Hirnwasser mehr oder weniger ungestört über den
    (häufig angeschwollenen) Hautkanal, in dem der Katheter liegt, abfließen kann.
    Diagnose
    1. Klinische Hinweise (s.o.)
    2. Röntgen-Übersichtsaufnahme des gesamten Shuntverlaufes zur Überprüfung der
    Kontinuität der Hirnwasserableitung.
    Vermeidung:
    1. Regelmäßige (kinder-neuro-) chirurgische Kontrolluntersuchungen
    2. Rechtzeitige vorsorgliche Verlängerung des peripheren Katheters. (vgl. Handbuch:
    Kopf/Shunt: Überwachung der Katheterlänge im Bauchraum).
    Therapie: Wiederherstellen der Verbindung,  evtl Austausch des ganzen Katheters.

  3. Bruch:
    Obschon das zur Herstellung von Kathetern verwendete Material elastisch und widerstandfähig ist, kann es nach Jahren ermüden und brechen.
    Symptome:
    a) Der Bruch des Katheters kann mit plötzlich auftretenden Zeichen von Hirnüberdruck
    verbunden sein.
    b) Über der Bruchstelle und der Umgebung entsteht eine tastbare, oft auch eine kugelige
    oder wurstartige weiche Schwellung.
    Diagnose: Eine Röntgenaufnahme, auf der der ganze Shunt abgebildet ist, deckt die Bruchstelle auf.
    Therapie: Der Katheter muss ausgetauscht werden, wenn sich Zeichen von Hirnüberdruck zeigen.

  4. Einbrechen des Katheters (Perforation):
    a) in den Darm: In seltenen Fällen kann der Katheter die Darmwand durchstoßen (in den Darm perforieren). Folgen sind: eine kurzfristige Infektion des Katheters, die auf die gesamte Ableitung übergreift. Bauchschmerzen durch Infektion der Bauchhöhle u.U mit (Teil-)Verschluss des Darmes.
    Symptome:
    a) Fieber, Versagen der Ableitung, Rötung und Schwellung entlang des Shunt.
    b) Bauchschmerzen, (Teil-)Verschluss des Darmes.
    Diagnose: 
    a) Die Diagnose stützt auf die körperlichen Krankheitszeichen, die von dem
    (Teil-)Verschluss des Darmes ausgehen: Bauchschmerzen, Fieber, sonographische und
    röntgenologische Zeichen eines Rückstaues von Stuhlgang.
    b) Zeichen von Hirnüberdruck und Hinweise auf eine Shuntinfektion (Überempfindlichkeit,
    Schmerzen entlang der Ableitung, u.a.)
    Therapie: Entfernung (je nach Verlauf) des (ganzen) Shunts, Sanierung der Perforationsstelle im Darm.
    b) in den Hodensack: Bei Knaben/Männern kann sich die Katheterspitze einen Weg in den Hodensack bahnen.
    Symptome: Abnorme weiche oder pralle Schwellung des Hodensackes evtl. mit Schmerzen und leichter Überwärmung.
    Diagnose: Eine sonographische oder röntgenologische Untersuchung zeigt die Katheterspitze im Hodensack.

Therapie: Operativer Zurückziehen des Katheters und Verschließen der Verbindung zwischen Bauchhöhle und Hodensack

  1. Zystenbildung:
    An den Außenwänden der Darmschlingen können durch den Katheter Reizungen entstehen, an denen Darmschlingen verkleben und die Katheterspitze umschließen. Das Hirnwasser kann dann sich nicht mehr im Bauchraum verteilen und es bildet sich eine umschriebene Ansammlung von Hirnwasser: eine Zyste.
    Symptome:  Eine Zyste kann unbemerkt bleiben, jedoch auch Bauchschmerzen machen. Oft wird die Zyste zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes entdeckt. Bei einer Abflussbehinderung des Hirnwassers entstehen Hirndruckzeichen.
    Diagnose: Eine Ultraschalluntersuchung zeigt Ausmaß und Lage der Zyste.
    Therapie: Durch Lösen der Verwachsungen muss der Katheter operativ freigelegt und an eine andere Stelle des Bauchraumes verlagert werden. Bei wiederholt auftretenden Zysten ist eine Umwandlung der Bauchableitung in eine Ableitung in das Herz (ventrikulo-atriale >> Hirnwasserableitung) zu überlegen.

  2. Verschluss der unteren Katheteröffnung: Die Öffnung am Ende des Katheters kann sich im Bauchraum derart anlagern, dass Hirnwasser nicht mehr abfließen kann.
    Symptome: Wechselnde oder ständig bestehende Hirndruckzeichen. Auffällige Bauchsymptome bestehen im Allgemeinen nicht.
    Diagnose: Das (Spitz-Holter oder Pudenz-)Ventil (und seine Varianten) lässt sich nicht oder nur mit erhöhte Widerstand eindrücken. Sonographisch findet sich keine verstärkte Flüssigkeitsansammlung im Unterbauch (vgl. Abschnitt: Vorgehen bei Verdacht auf Störungen der Hirnwasserableitung)
    Therapie: Operative Verlagerung des Katheters / der Katheterspitze.

  3. Infektion des Shunts: Vor allem an Narben oder Druckstellen können Bakterien durch die Haut hindurch an Teile des Shunts gelangen. Die Entzündung kann sich entlang des Shunts ausbreiten.
    Diagnose:  Meist - aber keineswegs immer - ist die Eintrittsstelle der Infektion an einer Rötung, Schwellung und Druckschmerz erkennbar. Vor allem alle Narben müssen sorgfältig untersucht werden. Kleine (winzige) Krusten über den Infektionsherden, die im Bereich des behaarten Kopfes nur schwer zu entdecken sein können, geben einen wichtigen Hinweis auf die Eintrittspforte der Infektion. Eine Shuntinfektion kann Fieber „unklarer Ursache“ sein.
    Therapie:  Unter einer antibiotischen Therapie kann sich die Infektion zurückbilden. Meist jedoch ist die Entfernung des gesamten Shunts erforderlich. Bis zur Rückbildung der Infektion ist bei bestehenden Hirndruckzeichen kann eine vorübergehende äußere Hirnwasserableitung notwendig sein.

Entfernung des Shunts?  

Auch bei scheinbarer Funktionslosigkeit des Shunts oder jahrelangem Verlauf ohne Hinweise auf Hirnüberdruck wird - nach allgemeiner (kinder-neuro-)chirurgischer Erfahrung - eine Entfernung der Hirnwasserableitung nicht empfohlen, weil es unerwartet zu kritischen Drucksteigerungen kommen kann.